Discipline chirurgicale magique, la chirurgie plastique et esthétique fascine par son pouvoir de modelage, de réparation ou d’embellissement. Ce coté spectaculaire largement exploité par les médias la fait pénétrer directement au cœur des foyers ou des spectateurs en masse s’identifient presque instantanément aux témoins opérés en direct.
Cette fascination vient probablement du fait que se confronter à son image corporelle n’est pas si aisée.
Quel pourcentage d’entre nous est parfaitement rassuré ou satisfait par son image dans le miroir ?
Qui n’a pas envie, dans cette société ou le paraître est roi, d’être plus beau ou plus séduisant ? Comment résister au désir de coller aux canons de la beauté affichés en permanence ? Pourquoi devoir s’accepter tel quel, souvent au prix d’un terrible effort ?
Désir strictement personnel disent les uns, impossibilité d’échapper à la pression sociale disent les autres. Tous veulent avoir recourt à une intervention chirurgicale dont le but premier sera de les remettre en accord avec eux mêmes et avec l‘image qu‘ils souhaitent montrer aux autres.
Ces interventions jamais anodines relèvent de procédures chirurgicales complexes comportant des avantages certes mais aussi des inconvénients . C’est une évaluation précise de ce rapport bénéfices/risques qui préoccupera le bon chirurgien avant d’accepter d’opérer. Bon chirurgien laisse-t-il supposer qu’il en existe de mauvais?
Pourquoi insinuer un doute sur une discipline aussi fantastique au lieu d’en faire l’éloge ? Que signifie cette contradiction qui assombrie quelque peu nos folles espérances? Pourquoi serait-ce au chirurgien d’accepter l’intervention? N’est ce pas plutôt au patient d’en décider ? Les opinions diffèrent à ce sujet. Sans préjuger alors de la qualité du chirurgien ou du patient on parlera plutôt de divergences dans l’approche finale de la décision opératoire. Le tout étant en définitive que patient et chirurgien soit bien d’accord pour un résultat donné.
Pour cela cependant cette décision devra faire l’objet d’un consentement éclairé. Et pour qu’il soit vraiment éclairé le professionnel des deux en l’occurrence le chirurgien doit tout dire à son patient. Omettre ou cacher des informations ne permet plus le choix éclairé mais le choix orienté. La responsabilité de l’acte revient sans conteste au praticien. C’est lui qui doit savoir quand les chances de succès seront optimales.
Les contraintes sociales et économiques sont de plus en plus pesantes pour tous. Les techniques progressent, les demandes sont plus exigeantes, voire extravagantes. La quête du bien être, ou devrons nous dire un peu honteusement du bonheur, semble de plus en plus difficile et la chirurgie esthétique s’inscrit comme l’un des moyens disponibles pour y parvenir. Et c’est vrai, cette chirurgie apporte le bonheur à condition qu’elle soit faite à bon escient et avec talent. A l’inverse comme toute arme efficace elle peut se retourner contre son utilisateur et entraîner de graves conséquences psychologiques et physiques.
Plastique ou esthétique?
La chirurgie esthétique est en France depuis 1989 une discipline officielle bénéficiant d’une formation spécifique aboutissant à une qualification délivrée par le conseil national de l’Ordre des Médecins.
Avant 1989, son statut était vague. Elle ne faisait qu’officieusement partie de la chirurgie plastique et reconstructrice qui s’est individualisée en France durant les années soixante. Cette dernière consiste à réparer les patients victimes de traumatismes, de maladies destructrices, ou de malformations. Les reconstructions du sein après cancer sont quasi automatiques aujourd’hui et de plus en plus performantes. Les techniques de réparation qui font appel entre autres aux greffes et lambeaux (mobilisation d’une partie du corps vers une autre), ont rapidement progressées pour devenir très sophistiquées. Des transplantations micro chirurgicales de membres ont été effectuées avec succès à partir de donneurs étrangers. Presque toutes les parties du corps peuvent être reconstruites. La récente hétérogreffe partielle du visage (nez, lèvres) chez une jeune femme défigurée par une morsure de chien (2006) en est l’illustration. Ces prouesses chirurgicales sont possibles par le contrôle des mécanismes immunitaires beaucoup plus efficaces. La notion de service rendu en matière de reconstruction à la suite de traumatismes ou de maladies ne se discute pas. Cette chirurgie fait partie du cadre de l’assurance sociale.
Les patients ont ensuite consultés pour faire modifier des parties de leur corps qui n’étaient pas malades. La seule motivation de cette demande était d’ordre psychologique. C’est précisément ce que l’on a appelé la chirurgie esthétique. Les patients ressentaient le besoin de faire modifier une partie de leur anatomie qu’ils trouvaient insupportable. Ces opérations non dictées par la nécessité médicale se sont inscrites d’emblée hors du champ de la couverture sociale. Les demandes n’étant pas toujours justifiées, le prix à payer est venu comme un obstacle de plus à surmonter pour mieux prouver sa détermination à se faire opérer. Les techniques chirurgicales découlaient directement des techniques de chirurgie plastique. Non classée dès son apparition dans les spécialités chirurgicales officielles, la chirurgie esthétique a longtemps été pratiquée par des praticiens n’ayant pas à satisfaire obligatoirement la formation de chirurgien plasticien. L’analyse des demandes, la qualité des résultats et la notion de paiement se sont vite éloignées des idées de prudence du départ .La démarche intellectuelle s ‘est transformée. La demande à été largement encouragée, s’inscrivant dans le cadre d’un phénomène de société et de profit. Après vingt ans, devant l’ampleur du phénomène, le conseil de l’Ordre des Médecins, l’Académie de médecine et le Ministère de la santé ont finis par s’inquiéter et ont inclus officiellement en 1989 la chirurgie esthétique dans la qualification de chirurgie plastique reconstructrice qui devenait : chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique.
Cette qualification était officiellement l’aboutissement d’une formation précise, enseignée à l’hôpital, sanctionnée par des examens et des diplômes, contrôlant les connaissances des candidats. Après 1989 les nombreux praticiens sans qualification ont continué leurs activités. Plus de 4000 réalisaient des actes de chirurgie esthétique alors que moins de 500 détenaient la qualification. La situation a même empirée entre 1993 et 2003 avec le développement massif de la publicité pour des cliniques exclusivement dédiées à la chirurgie esthétique.
Pour vendre à tous, beauté et jeunesse la chirurgie esthétique a vraiment basculée dans le commerce.
Face à cette déferlante commerciale et voyant cette discipline évoluer de manière désastreuse, en mars 1996 pour la première fois un chirurgien plasticien affirmait publiquement la nécessité d’établir un accord écrit avant toute intervention de chirurgie esthétique, (Vaincre la Chirurgie Inesthétique, éditions du Rocher).
L’A.R.M. ou Accord de Reconnaissance Mutuelle comprenait l’ensemble des informations qu’un patient devait connaître sur le chirurgien et sur l’intervention.
L’A.R.M. introduisait deux notions très inhabituelles en médecine, la première l’information écrite préalable, la seconde la définition d’un résultat, donc la reconnaissance d’une certaine obligation de résultat dans une véritable relation contractuelle.
Très vite le premier janvier 1997 un arrêté est publié sous le nom de « devis concernant un acte médico-chirurgical à visée esthétique». Il rend obligatoire l’établissement d’un devis avant les interventions de chirurgie esthétique contenant certaines informations sur le praticien.
Le 25 février 1997 un arrêt de la Cour De Cassation juge que « Celui qui est légalement ou contractuellement tenu d’une obligation particulière d’information doit rapporter la preuve de l’exécution de cette obligation ».
C’est un véritable bouleversement dans les rapports entre médecins et patients. La charge de la preuve est renversée. Le médecin doit prouver tout ce qu’il a dit au patient avant son intervention.
Cette preuve a tout intérêt selon les magistrats à être consignée dans un document écrit, signé et approuvé par le patient.
Qu’on l’appelle, A.R.M., consentement éclairé, contrat ou qu’elle n’ait pas d’intitulé l’information et la preuve de cette information sont maintenant obligatoires.
La loi du 4 mars 2002 sur la modernisation du système de santé réglemente enfin les cliniques de Chirurgie esthétique et renforce encore les obligations des praticiens. Elle interdit la publicité, oblige l’instauration du devis et la délivrance de l’information dans le but du consentement éclairé.
D’une manière générale on pourra dire qu’il a fallu à peu près 30 ans pour que la chirurgie esthétique s’exerce dans un cadre réglementaire. Tous les problèmes ne sont pas pour autant réglés. Cliniques et praticiens ne se privent pas de faire de la publicité notamment sur ce fabuleux outil qu’est Internet sans être inquiétés. L’information est loin d’être délivrée complètement. De nombreux praticiens non qualifiés continuent d’exercer la chirurgie esthétique. La grosse différence est que tous ces contrevenants à la loi enfin promulguée sont passibles de poursuites et de sévères condamnations.
Médecine esthétique, l’histoire se répète
A coté de la chirurgie proprement dite une batterie de techniques non chirurgicales ont vu le jour pour traiter des disgrâces esthétiques moins lourdes. Elles sont réalisées majoritairement par des médecins d’ou cette définition de médecine esthétique.
En particulier pour le traitement des rides. Le médecin infiltre sous la ride différents produits pour la faire remonter et ainsi l’estomper. Ces substances de plus en plus nombreuses sont pour la plupart résorbables. Elles disparaissent au bout de quelques semaines voir quelques mois. Certains produits sont permanents, ne se dégradant pas avec le temps. On parle aussi de volumateurs capables par des injections plus conséquentes de redonner volume aux joues, pommettes, menton, lèvres…
L’utilisation de la toxine botulique remonte à plusieurs décennies pour le traitement des contractures musculaires du cou de la face. Cette toxine qui paralyse le muscle induit donc son relâchement et par là le déplissement de la peau qui adhère dessus. Par cette action les rides s’estompent comme par enchantement. L’effet dure quelques mois mais le muscle atteint ne bouge plus tant que le produit est actif.
Les injections de graisse prélevée sur le patient ont le même but de venir combler un manque mais cette fois ci en se servant des tissus du patient Intellectuellement séduisante cette technique est cependant très discutable. La graisse injectée se résorbe dans un pourcentage pouvant atteindre les 80% et les 20% restant peuvent se transformer à la longue en nodules qui créent des irrégularités visibles.
Les procèdes de lissage de la peau par laser, lumière pulsée, peeling chimiques détruisent la couche superficielle de l’épiderme, enlevant en même temps les rides qui s’y trouvent.
Des fils suspenseurs sont glissés sous la peau pour remailler (fils d’or) ou remettre en tension (fils crantés en plastique ou résorbable) la peau. Enfin régulièrement des appareils miracles sont supposés faire fondre les graisses.
Chaque technique a certains avantages et inconvénients. Toutes peuvent rendre service pour certaines situations précises mais toutes peuvent être parfaitement illusoires si elles sont mal employées. Aucune n’est totalement dénuer de risques.
La cible marketing est beaucoup plus large et la stratégie mieux pensée qu’en chirurgie esthétique. Elle s’inspire de celle des cosmétiques. Certes ces techniques ont plus d’efficacité mais elle est toute relative.
L’ensemble est psychologiquement ingénieux. Rapides et réalisées au cabinet médical souvent sans anesthésie et sans véritables suites elles procurent un résultat immédiat pouvant être spectaculaire au point d’entraîner une satisfaction intense. Ce résultat par contre durera peu, voire très peu dans le temps. Il doit durer cependant au mieux le temps nécessaire et suffisant pour que le patient « digère » sa dépense. La satisfaction ressentie non gênée le plus souvent par des effets secondaires négatifs reste en mémoire comme une expérience positive. Elle déclenche la demande de renouvellement. Le bénéfice des laboratoires est impressionnant.
La grande polémique est qu’à ce jour seuls les chirurgiens plasticiens sont légalement habilités pour pratiquer l’ensemble de ces procédures. La médecine esthétique bien qu’organisée en collège, association ou syndicats, dispensant un enseignement, n’est pas une spécialité médicale reconnue à ce jour. Cette absence de reconnaissance sans définition de règle d’exercice expose à toutes les dérives.
La consultation : clef de voûte
On peut se dire légitimement que si les patients consultent un chirurgien c’est parce qu’ils ne se plaisent pas, qu’ils en souffrent et qu’ils veulent se faire opérer pour se sentir mieux dans leur peau.
Malheureusement ce n’est pas aussi simple. Certains présentent des défauts minimes voire pas de défaut du tout. D’autre veulent se faire opérer pour des raisons qui ne semblent pas les concerner directement, enfin certains pensent qu’une intervention changera la totalité de leur existence.
En d’autre terme tous ne sont pas des bons candidats à la chirurgie esthétique et une certaine dose de prudence est nécessaire avant de s’embarquer dans une intervention de transformation qu’elle quelle soit. Et là bien entendu beaucoup dépend de celui qui reçoit la « confession » en l’occurrence le chirurgien. Il doit savoir « faire parler » le patient pour révéler les non-dits. La plupart des patients exprime cependant des demandes cohérentes et entreprennent ce désir de transformation souvent quand l’image qu’il donne d’eux même ne correspond pas à ce qu’ils sont réellement à l’intérieur. Ils cherchent à faire concorder au mieux l’image extérieure et ce qu’il ressente profondément.
Quatre questions essentielles se posent pour déterminer si une intervention aboutira à la satisfaction du patient :
1 Le défaut existe-t-il ?
2 Le retentissement de ce défaut sur la psychologie est il compréhensible ?
3 Existe-t-il un moyen chirurgical sûre et efficace pour le corriger.
4 Un fois corrigé correctement est ce que le patient en tirera tout le bénéfice psychologique.
Les réponses à ces questions sont déterminantes pour la réussite du projet.
Dans tous les cas l’information sera délivrée en totalité pour que le patient comprenne parfaitement la stratégie, les risques et le résultat. Grâce à cette compréhension il pourra accepter ou renoncer à l’intervention.
Les grandes interventions
Les paupières
La peau des paupières adhère à un muscle très fin qui entoure l’œil. L’excès de peau est responsable d’un repli au niveau de la paupière supérieure créant une double paupière qui revient vers les cils et de plis horizontaux au niveau de la paupière inférieure. Son importance et son retentissement varient d’un individu à l’autre en fonction de l’âge et de la forme de la cavité osseuse de l’œil. La graisse qui entoure normalement l’œil peut s’échapper de la cavité orbitaire pour faire saillie sous les paupières, créant pour le bas ce que l’on nomme communément les poches sous les yeux et donnant en haut des paupières gonflées et lourdes, avec une saillie plus nette dans l’angle interne. Ce sont des hernies graisseuses. Une légère pression sur le globe oculaire les accentue. Chaque individu combine ces deux déformations à des degrés divers. L’examen quantifie l’excès de peau et de graisse pour définir la stratégie chirurgicale la mieux adaptée. Il n’y a pas d’obligation à opérer systématiquement les quatre paupières.
Les liftings
Au niveau du visage et du cou l’excès de peau est responsable de haut en bas, d’une distension du front avec une chute du sourcil, surtout en dehors, d’un abaissement des pommettes, d’ un affaissement des joues qui marque de plus en plus le sillon nasogénien ( de l’aile du nez au coin de la lèvre ) puis crée la bas joue avec perte du dessin net de la mandibule, plisse le cou d’abord au milieu puis latéralement. L’excédant cutané varie d’un individu à l’autre en fonction de l’âge, de la structure du visage et de la mimique. On sépare ainsi les différentes actions en liftings;
–Frontal: action sur le front, les sourcils, les tempes et les paupières supérieures.
–Temporal: action sur la tempe, les rides de la patte d’oie (coin externe de l’œil), le sourcil, les paupières supérieures et inférieures, la pommette et la joue légèrement.
–Facial: action légère sur la paupière inférieure et la pommette, forte action sur la joue et la partie haute du cou.
–cervical: action sur la partie basse de la joue et la totalité du cou. Ces actions peuvent être utilisées séparément ou combinées simultanément ou dans le temps, à la demande. Le but est de supprimer l’excès de peau avec un retour à la tension normale Les incisions des liftings peuvent être totalement cachées. Dans le cuir chevelu pour le lifting frontal et temporal, elle passe pour le lifting facial à l’intérieure de l’oreille (derrière la saillie cartilagineuse antérieure ou tragus), sous le lobule de l’oreille, puis dans le sillon retro-auriculaire en remontant le plus haut possible, pour tourner au niveau de la zone la plus cachée par le pavillon de l’oreille ( partie haute et large de l’oreille), et repartir dans le cuir chevelu occipital, pour le lifting cervical.
Située ainsi cette ligne d’incision qui permet le traitement de la totalité du visage et du cou, est quasiment invisible. Elle est fractionnée en cas d’action plus limitée.
Le nez
Le nez est une construction précise où toutes les pièces s’emboîtent parfaitement. Il est constitué en gros de trois arches, une supérieure osseuse, deux moyenne et inférieure cartilagineuses. L’arche inférieure ou alaire, définit la pointe du nez. Ces trois arches sont à cheval sur une cloison cartilagineuse rigide et médiane, qui sépare les deux fosses nasales (conduits aériens).
Le nez est délimité en haut et en bas par deux angles, l’un avec le front l’autre avec la lèvre supérieure. Ces structures ostéocartilagineuses sont recouvertes par la peau au dessus et la muqueuse en dedans.
Plus une structure est complexe et plus les corrections chirurgicales doivent être précises.
La chirurgie du nez, correctement réalisée, est une chirurgie « miraculeuse » car elle est définitive et se fait sans cicatrice. Moins bien effectuée, elle aboutit aux classiques « nez refaits » aisément repérables.
Les oreilles
L’oreille, structure cartilagineuse de forme complexe peut présenter plusieurs déformations : Absence de pli de la partie haute, hypertrophie de la partie collée au crâne, repli irrégulier du bord libre, taille excessive du lobe etc.
Les corrections réalisées par une incision postérieure invisible doivent procurer un résultat harmonieux, indécelable et définitif.
Il est acquis comme une véritable sculpture et non comme une cassure qui interrompt le mouvement naturel ou une contrainte sous tension maintenue par des points.
Les seins
Le sein est une structure conique remplie par la glande mammaire et la graisse, recouverte par la peau et chapeautée à son sommet par la plaque aréolo-mamelonnaire pigmentée, élastique et contractile.
Si la glande et la graisse déterminent le volume du sein, la forme proprement dite est tributaire du positionnement de ce volume et de ses rapports avec la peau.
Dans le cas de seins trop volumineux qui tombent (hypertrophie – ptôse), le cône mammaire est surdimensionné et capote au-dessus du sillon sous mammaire, la plaque aréolo mamelonnaire est descendue et regarde vers le bas.
Il faut diminuer et repositionner le volume puis adapter la peau en faisant les cicatrices les moins longues pour obtenir de jolis seins.
Si le volume des seins est insuffisant (hypotrophie mammaire), la correction faite appel à la mise en place d’implants mammaires.
Ces implants sont constitués d’une enveloppe remplie de gel de silicone. Depuis 10 ans le gel de silicone qui remplit les prothèses est cohésif. Il est beaucoup plus épais que les gels plutôt huileux d’autrefois et ne peut donc se répandre en cas de rupture de l’enveloppe.
Les prothèses de formes anatomiques et non plus rondes sont en progression car elles permettent des résultats souvent plus naturels. L’implant induit une réaction au corps étranger. Une fine enveloppe cicatricielle entoure la prothèse.
Si cette réaction péri prothétique est trop importante elle peut déformer l’implant et modifier le résultat.
Les deux voies d’abord les plus esthétiques sont la voie aréolaire et la voie axillaire (dans l’aisselle). Enfin l’attitude qui consiste à dire qu’il faut changer les implants systématiquement tous les dix ans, n’est pas cohérente. On les surveille radiologiquement et il n’y a pas plus de difficulté à les changer en cas d’anomalie.
Les surcharges graisseuses localisées
Quel que soit le poids total d’un individu certaines régions du corps peuvent présenter un épaississement localisé de la couche de graisse sous la peau.
Cet épaississement entraîne une déformation en forme de « boule » par rapport aux régions voisines créant la physionomie générale du corps, variant peu avec la perte de poids générale.
La lipoaspiration permet de diminuer ces surcharges graisseuses. Le poids total de la personne une fois opérée ne sera que faiblement modifié, mais en supprimant le volume à certains endroits précis, la forme du corps sera transformée.
Si en postopératoire le patient grossi, la prise de poids se fait uniformément sans reproduire la déformation de départ. L’idéal est cependant garder un poids stable après l’intervention.
La lipoaspiration n’est donc pas une technique pour maigrir.
Par l’introduction de fines canules, le chirurgien sculpte la graisse pour en diminuer l’épaisseur et la ramener à la taille de celle des régions avoisinantes. La rançon cicatricielle est quasiment nulle.
Cette technique peut être combinée à d’autres gestes opératoires et s’applique à toutes les régions du corps.
Le chirurgien est guidé dans ses gestes et ses ambitions par les capacités de rétraction de la peau. En modifiant de façon trop importante le rapport contenant/contenu, il peut créer ou aggraver un excès de peau responsable de plis ou de vagues indésirables.
Il est donc primordial de savoir apprécier cette capacité de rétraction et d’arrêter son action au point précis qui précède la désadaptation.
Techniquement la sculpture proprement dite de la graisse sous cutanée doit être régulière pour ne pas créer des trous et des bosses.
L’abdomen
La paroi abdominale qui s’étend des dernières côtes au pubis, est constituée de la peau, de la graisse sous cutanée et des muscles abdominaux.
Chacun de ces trois éléments peut être l’objet de variations responsables d’une déformation. La graisse peut être en excès sur toute ou une partie de la paroi. La peau peut être en excès surtout sur la partie basse, les muscles abdominaux au lieu d’être complètement jointifs peuvent s’écarter et participer ainsi à l’aspect arrondi du ventre.
A coté de la grande intervention classique de décollement de toute la paroi abdominale avec une grande excision cutanée refermée sous tension et laissant en général une très longue cicatrice transversale basse, chaque déformation peut bénéficier d’un traitement adapté.
Les conséquences de l’association des gestes sont la réduction des séquelles cicatricielles et la suppression des inconvénients locaux et généraux des grandes interventions.
Les suites sont plus simples et les cicatrices plus courtes, mieux cachées et de bonne qualité.
La diminution du panicule adipeux fait appel à la lipoaspiration. L’ablation de l’excédant cutané et la réparation musculaire quand elle est nécessaire se font par une cicatrice transversale basse courte. L’ombilic ne change pas de position.
LES RISQUES
Il est clair que la plupart des patients savent aujourd’hui que la chirurgie esthétique comme toutes pratiques chirurgicales comporte des risques. Ils ont par contre assez de mal à les comprendre car ils entendent régulièrement parler de scandales, d’infections nosocomiales, et voient régulièrement des résultats critiquables. Ils ne savent pas précisément à qui ou à quoi les attribuer et confondent souvent les responsables.
Les risques thérapeutiques
Toute intervention chirurgicale comporte des risques. Ils découlent du geste lui-même. Ces risques sont communs à la plupart des interventions quelle que soit la spécialité. Ce sont les risques thérapeutiques incontournables. On ne pourra jamais être sûr à 100% qu’un d’eux ne se produira pas. Heureusement leur pourcentage de se réaliser est très faible de l’ordre de 3%. La loi impose aux praticiens d’informer le patient de la totalité des risques thérapeutiques y compris exceptionnels qu’il encourt.
Le risque anesthésique
C’est à l’anesthésiste au cours de la consultation pré anesthésique obligatoire d’exposer les différents risques spécialement liés à l’anesthésie.
Le chirurgien décide cependant si l’intervention qu’il prévoit de réaliser nécessite une anesthésie locale ou générale.
Si classiquement l’anesthésie locale présente moins de dangers que l’anesthésie générale, certaines réactions allergiques aux anesthésiques locaux sont possibles.
Les conséquences d’un accident d’anesthésie sont extrêmement variables. De la simple éruption cutanée au décès.
Le risque hémorragique
L’incision chirurgicale sectionne des vaisseaux sanguins qui libèrent du sang. Ces vaisseaux sont petits, le saignement est faible et le chirurgien le contrôle en les coagulant pas à pas. À la fin de l’intervention le champ opératoire ne doit être refermé que si le saignement est bien contrôlé. Le chirurgien emploie un temps important à faire cette action d’hémostase afin de prévenir au maximum la survenue d’une complication hémorragique.
En postopératoire cependant sous l’effet de variations de la pression sanguine certains vaisseaux se remettent quelques fois à saigner. Ils provoquent alors un hématome c’est-à-dire une collection de sang dans la zone opérée. L’importance de cet hématome peut conduire à une intervention dans les suites immédiates pour l’évacuer et faire cesser à nouveau le saignement.
Dans le bilan préopératoire de toute intervention chirurgicale on contrôle le bon fonctionnement de la coagulation sanguine du patient pour éliminer un trouble augmentant ce risque.
On sait aussi que certains médicaments comme l’Aspirine favorisent le saignement et doivent donc être arrêtés longtemps avant une intervention. L’hématome évacué est le plus souvent sans conséquence.
Le risque infectieux
Il s’agit d’une contamination microbienne pendant l’opération ou dans ses suites immédiates.
En postopératoire rougeur, douleur et fièvre alertent patient et chirurgien. Cette infection est limitée dans ses débuts et se résout généralement rapidement grâce à des soins locaux et des traitements antibiotiques.
Pour éviter ce risque on opère les patients sous antibiothérapie préventive. Ils reçoivent des antibiotiques pendant et après l’intervention pour empêcher une éventuelle pénétration de germes.
Quelquefois malgré ces précautions la contamination survient. Ses conséquences varient en fonction de son importance, du germe en cause et du type d’intervention.
Le risque cicatriciel
Les patients n’ont pas la même capacité de cicatrisation.
Certains créent l’exacte quantité de tissu nécessaire à une soudure fine et souple, d’autres produisent du tissu cicatriciel en quantité excessive. La cicatrice s’épaissie, prend du relief et l’on parle alors de cicatrice hypertrophique. Les cicatrices hypertrophiques qui s’aplatissent dans un délai pouvant allé jusqu’à 18 mois se transforment en cicatrices élargies. Celles qui persistent passé ce délai sont appelées cicatrices chéloïdes.
Le chirurgien esthétique fait tout pour prévenir une mauvaise cicatrisation. Il évite certaines régions du corps, dissimule et réduit au mieux ses incisions, utilise les procédés de suture les plus fins.
Les risques liés aux produits implantés
Implants mammaires, prothèses diverses, substances injectées, fils de tractions, ont tous des risques liés a leur composition et à leur fabrication. Infection, allergie, rupture, migration, déplacement, résorption, induration …
Les risques thérapeutiques ne dépendent pas directement du chirurgien. Ce dernier a par contre le devoir de les prévenir au mieux et surtout de les traiter s’ils se concrétisent. Ils correspondent en quelques sortes aux pannes mécaniques des accidents d’avions.
Les risques liés à la compétence
Notion de résultat
Ceux sont les risques d’obtenir un mauvais résultat (inesthétique, visible, pas naturel…) sur une intervention classique. La demande était cohérente, l’intervention s’est bien déroulée, les suites ont été simples c’est à dire qu’il n’y a pas eu de complication post opératoires découlant de la survenue d’un risque thérapeutique. Pourtant le résultat est insatisfaisant car il diffère de façon plus ou moins flagrante du résultat exposé lors de la consultation préopératoire. On peut argumenter sur la notion de bon résultat. Certains vous diront que la simple amélioration est déjà une victoire, d’autre que quitte à se faire opérer autant rechercher la « perfection ». Enfin le résultat sera apprécié différemment en fonction du goût de chacun. Peu importe car patient et chirurgien définissent ensemble le résultat à atteindre. Le résultat est en théorie la seule raison qui pousse le patient à se faire opérer .Le chirurgien doit donc être lucide sur sa capacité à produire le résultat qu’il à promis à son patient . Si ce résultat n’est pas atteint il est obligatoirement insatisfait.
Ce résultat discordant découle alors d’une erreur du praticien. Ces erreurs sont de deux types : l’erreur d’indication et/ou l’erreur technique.
L’erreur d’indication est l’erreur de stratégie. La stratégie choisie par le praticien pour corriger le défaut n’est pas la bonne et n’aboutit donc pas au résultat recherché.
L’erreur technique peut être de deux types.
Soit la technique choisie est connue pour donner de mauvais résultats. Soit l’erreur se produit lors de sa réalisation. C’ est la mauvaise mise en œuvre d’une bonne technique . C’est la faute technique pure due à la maladresse. Dans le cas de l’erreur d’indication ou du choix d’une mauvaise technique connue on peut s’interroger quelque fois légitimement sur la bonne foi du praticien. Ces erreurs relèvent bien dans les majorités des cas d’un défaut de compétence. Quelques fois malheureusement ce mauvais choix se fait en connaissance de cause pour aller dans le sens de la demande. Le but est alors d’opérer quel que soit le résultat.
Erreurs stratégiques et erreurs techniques peuvent être associées. Ces erreurs sont à l’origine de la majorité des mauvais résultats. C’est l’erreur humaine pour l’accident d’avion. En l’absence d’accord amiable entre patient et chirurgien la responsabilité de ce dernier est aujourd’hui presque systématiquement recherchée devant les tribunaux.
Les risques « psychologiques »
La nécessité de savoir dire NON
Il existe enfin des risques liés aux motivations, à la personnalité du demandeur, au contexte familial ou professionnel qui ne vont pas permettre au patient de retirer l’entier bénéfice psychologique de son intervention. Il ne sera pas en mesure d’être totalement satisfait. Il aura le sentiment qu’elle n’a pas été utile. Il ne trouvera pas en fin de compte dans son résultat ce qu’il était venu chercher : la solution à son problème. Ce résultat insatisfaisant pourra même entraîner des problèmes psychologiques supplémentaires. Ces situations sont plus fréquentes dans les cas ou la demande diffère sensiblement de la recherche de l’harmonie ou de la réparation d’un défaut flagrant qui génère une incontestable souffrance. Cette demande semble devoir être satisfaite juste parce qu’elle est formulée. On veut changer, transformer, améliorer tel ou tel caractère physique dans le but d’ être plus performant, plus dans le coup, voire juste de se faire plaisir. Patients et chirurgiens sont bien surs liés dans cette décision opératoire mais ce lien lui aussi peut être ambigu. La liberté de disposer de son corps est largement admise dans notre société. On ne peut pas reprocher à un individu de vouloir se transformer. L’établissement d’un consentement éclairé renforce même cette décision. Si le praticien explique entièrement les risques liés à l’intervention et que le patient les comprend parfaitement et les accepte pourquoi ne pas opérer ? Avec les progrès de la médecine les demandes de transformations risquent même d’être de plus en plus folles. Pourtant il faut savoir dire non. Savoir refuser quand on sent que l’intervention sera inutile. Au cours de consultations plus longues il est alors nécessaire d’expliquer ce mauvais service qu’on ne veut pas rendre. On mettra en gardes les adolescents, chez qui la personnalité n’est pas constituée, pour qui le ressentit du défaut est toujours largement exagéré et l’image corporelle souvent rejetée en bloc. On refusera de recevoir des enfants qui n’ont jamais exprimé la moindre demande mais que leurs parents trouvent bon d’emmener consulter malgré eux. On expliquera a une femme triste que l’intervention ne lui rendra pas l’amour de son mari, à un homme d’affaire qu’elle n’est pas la garantie de ses performances. On déclinera les demandes ne venant pas directement du patient mais de son conjoint, d’une amie, d’un employeur. On sera particulièrement sceptiques devant les transformations ethniques, les patients déprimés, ceux présentant des addictions majeures (tabac, alcool, drogues, psychotropes…), On réorientera les plus préoccupes par leur esthétique que par leurs problèmes de santé. On fera renoncer les patients dans des situations financières difficiles, ceux souhaitant se faire opérer en cachette, ceux dont l’entourage est particulièrement hostile etc.
Ce refus peut être paradoxalement mal perçu par les patients eux mêmes qui y voient quelque fois une sorte de mépris du praticien envers eux ou une atteinte à leur liberté. Pensent ils à cet instant que leur cas est désespéré ? Que le chirurgien est peut être mauvais et qu’il ne connaît pas les dernières techniques dont tout le monde parle. Le chirurgien sait tout simplement que le résultat ne sera pas à la hauteur des espérances . Ce refus est toujours formulé dans l’intérêt du patient à un moment donné. L’intervention pourra par contre dans de nombreux cas se réaliser ultérieurement dans un contexte plus propice.
Enfin il faut bien comprendre qu’un patient insatisfait de son intervention est dans un état psychologique aggravé par rapport à la situation de départ. Sa demande d’intervention est renforcée. Il peut se trouver alors embarqué dans des péripéties chirurgicales très pénibles.
Conclusion
La chirurgie esthétique a longtemps été considérée à tort comme une discipline « légère ». Elle reste aujourd’hui encore emprunte d’une certaine suspicion de la part des patients mais aussi des professionnels de santé. Cette idée de discipline facile très lucrative est entretenue par les dérives évidentes de certains et la surmédiatisation. Des séries télévisées américaines diffusées dans le monde entier relatent de manière caricaturale les péripéties scabreuses de plasticiens hollywoodiens. Cette image particulière qui existe malheureusement n’est pas représentative de cette profession.
La chirurgie esthétique est au contraire une spécialité difficile. Elle demande au praticien mais aussi aux patients des capacités qui dépassent la relation classique entre médecin et patient. Il ne s’agit pas de traiter un disfonctionnement dans un cadre bien défini pour retrouver la santé. En chirurgie esthétique le patient va subir une modification de l’image corporelle qui n’est pas toujours évidente à intégrer même quand le résultat est conforme à ce qu’il désirait. A la difficulté d’obtenir de beaux résultats s’ajoute alors celle de n’opérer que les patients qui en profiteront pleinement. Ce sont ces difficultés qui rendent même cette discipline passionnante. Quand les bonnes décisions sont prises, la reconnaissance que témoignent la majorité des patients laisse à penser que la chirurgie esthétique bien faite leur à apporté une part de bonheur.
Bibliographie
Dr Pierre NAHON, « Vaincre la chirurgie INesthétique », Editions du Rocher, Paris, Mars 1996.
Dr Pierre NAHON, « La Vérité en Chirurgie Esthétique », Editions LCCI, Paris, Mars 2001.